JEMBER, Tugujatim.id – BPJS Kesehatan Cabang Jember berdasarkan audit klaim di tahun 2025 menemukan dugaan manipulasi klaim BPJS Kesehatan oleh Rumah Sakit Swasta ternama di Jember.
Kepala Bidang SDM, Umum dan Komunikasi BPJS Kesehatan Jember, Fuad Manar, mengungkapkan bahwa temuan ini bermula dari adanya data anomali yang kemudian ditelusuri lebih lanjut.
“Berdasarkan hasil audit klaim yang kita lakukan terdapat data anomali. Itulah gerbang awal kita melakukan penelusuran atas potensi kecurangan,” ujar Fuad Manar pada Kamis (30/10/2025).
Menurutnya, proses pembuktian dilakukan sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 16 Tahun 2019 dengan berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan untuk menentukan tindak lanjut dan sanksi yang akan diberikan.
Hasil penelusuran menunjukkan bahwa indikasi kecurangan ini terjadi sejak 2019 hingga 2020. Audit yang dilakukan pada 2025 menarik mundur data klaim beberapa tahun ke belakang dan menemukan adanya ketidaksesuaian dalam pengajuan klaim.
Dalam proses pembuktian, BPJS Kesehatan melakukan kunjungan langsung (customer visit) kepada lebih dari 20 pasien untuk mencocokkan rekam medis dengan pelayanan yang sebenarnya diterima. Hasilnya, ditemukan ketidaksesuaian antara pelayanan kesehatan yang diberikan dengan klaim yang ditagihkan ke BPJS Kesehatan.
“Sesuai indikasi medisnya harus dilakukan A, tapi yang dilakukan berbeda namun yang dibayarkan sesuai dengan yang ditagihkan,” jelasnya.
Fuad menegaskan bahwa dari sisi pasien tidak mengalami kerugian finansial karena pelayanan kesehatan tetap diberikan dan pasien tidak mengeluarkan biaya. Namun, terdapat mis prosedur dari fasilitas kesehatan yang menagihkan klaim tidak sesuai dengan pelayanan yang diberikan.
Dinas Kesehatan telah menerbitkan surat peringatan kepada fasilitas kesehatan yang terindikasi melakukan fraud. BPJS Kesehatan merekomendasikan sanksi administratif berupa surat peringatan terlebih dahulu, dengan mempertimbangkan kondisi demografi Jember dan jenis kecurangan yang dilakukan.
“Mengingat demografi daerah Jember yang masih banyak daerah periferi, kita memberikan surat peringatan terlebih dahulu. Sanksi akan disesuaikan dengan jenis kecurangan dan kerugian yang ditimbulkan,” ungkap Fuad.
Terkait sanksi pidana, Fuad menyatakan bahwa hingga saat ini belum mengarah ke sana, meski tidak menutup kemungkinan di masa mendatang.
Setelah menemukan data anomali, BPJS Kesehatan melakukan pemeriksaan menyeluruh (general checking) ke semua rumah sakit di wilayah kerja mereka, termasuk Jember dan Bondowoso. Hasilnya, anomali tertinggi hanya ditemukan di beberapa rumah sakit tertentu, sementara fasilitas kesehatan lainnya normal dan sesuai dengan standar pelayanan.
Fuad menolak menyebutkan jumlah kasus dan nominal kerugian secara detail, namun menegaskan bahwa kasus ini telah dilimpahkan ke Dinas Kesehatan untuk tindak lanjut lebih lanjut.
Cek Berita dan Artikel yang lain di Google News Tugujatim.id
Reporter: Diki Febrianto
Editor: Darmadi Sasongko
